新标准型降糖药物治疗2标准型糖尿病的临床实践指南

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汉南，李舍予.BMJ短时间提拔《SGLT2类似一物和GLP-1抗原选择性用药2标准化型糖滴病的病理在实践中读物》解读［J］. 里面国大学本属外属，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学棱果医院

通信作者：李舍予，客座教授，硕士深入研修就是指导

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将近些年，钠-协同运输复合物2（SGLT-2）类似一物和糖类高摄入量素样肽-1（GLP-1）抗原选择性作为两种新标准化型降糖药一物，被多项大样本高精确度随机对照试测试实其独立于降糖依赖适度的冠心病及甲状腺维护依赖适度。在此背景下，BMJ经济日报、该协会读物订定私人机构MAGIC确实生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学棱果医院一同发起针对在世界上2标准化型糖滴病症状的《SGLT2类似一物和GLP-1抗原选择性用药2标准化型糖滴病的病理在实践中读物》（一般而言亦称短时间提拔）订定。该读物依据BMJ短时间提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化化流程，以症状效用为读物出发点，召集来自在世界上十余个该协会组织内分泌、消化道内、大学本属外属、老年外属等病理外属属学家和方法学家编制病理缺陷拟定护理思路，并与该协会顶级确实衍生物团队抽取最佳循证外属确实。该读物的相对可视化的确实和提拔再现工具箱为病理在实践中里面的医患协力决策者提供了也许，而这些工具箱和贴将近病理的决策者模式恰也许对必先大学本属药剂师的2标准化型糖滴病护理提供积极主动的尽力。

1、短时间提拔对SGLT-2类似一物和GLP-1抗原选择性采用的劝告

本短时间提拔适用于病理药剂师接诊2标准化型糖滴病症状时，考虑到前提投入使用SGLT-2类似一物和GLP-1抗原选择性的病理故事情节。在短时间提拔里面，这两种药一物的选取不再涉及联摄入量或糖类铁离子水平，而在于弧冠心病及甲状腺适度疾病高风险，根据症状5年左右牵涉到冠心病、甲状腺适度疾病及被害高风险顺利进行预测，有利于推断高腹水。短时间提拔强劲调，应当优先有所区别经本地详细资料测试的满足病理只能的2标准化型糖滴病高风险预测模标准化型顺利进行弧高风险评估（例如必先可概述China-PAR模标准化型）。而当并未适合于的高风险预测模标准化型或模标准化型不可用（如China-PAR模标准化型计算尤为复杂，如无工具箱尽力很难在病房故事情节采用）时，短时间提拔根据病理药剂师习惯，订定了简化原版高风险顶层。

无基础适度高腹水及慢适度甲状腺病，且心消化道险恶心理因素大多（不极多于3个）

无基础适度高腹水及慢适度甲状腺病，且心消化道险恶心理因素较多（3个以上）

已病症基础适度高腹水（还包括哮喘或卒里面），且无慢适度甲状腺病〔还包括估计值消化道小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴球复合物排泄领军≥30 mg/24 h或滴球复合物肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢适度甲状腺病，且无高腹水

同时病症高腹水和慢适度甲状腺病

心消化道险恶心理因素还包括老年人（平仅年龄>60岁）、男适度、高危族韩裔（亚韩裔、乌干达韩裔和西班牙韩裔）、冠心病或甲状腺适度疾病先辈、正在酒精、血脂异常、摄入量遏制不完美及腹水遏制不完美。其里面血脂、摄入量和腹水遏制不完美可概述如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂复合物胆（HDL-C）6.5%为摄入量遏制不完美，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水遏制不完美。

短时间提拔对于无基础适度高腹水及慢适度甲状腺病的2标准化型糖滴病症状根据前提极多于3个心消化道适度疾病险恶心理因素顺利进行界定：≤3个心消化道险恶心理因素的第一组趋向于于那些较强最高心消化道高风险的2标准化型糖滴病症状，而>3个险恶心理因素的第一组不够趋向于于那些心消化道高风险高于最高高风险，却低于心消化道适度疾病二级预防性的症状。

在证实这群人后，短时间提拔分别注意到5条提拔看法：

在无基础适度高腹水及慢适度甲状腺病且心消化道险恶心理因素大多的2标准化型糖滴病症状里面，在考虑到前提加用SGLT-2类似一物或GLP-1抗原选择性时，应当与症状充份讨论其高风险和受益，但不正因如此提拔SGLT-2类似一物或GLP-1抗原选择性（要强提拔）。

在无基础适度高腹水及慢适度甲状腺病且心消化道险恶心理因素较多的2标准化型糖滴病症状里面，应当与症状充份讨论高风险和受益，提拔考虑到采用SGLT-2类似一物（要强提拔），而不正因如此提拔GLP-1抗原选择性（要强提拔）。

在患有冠心病或甲状腺基础适度适度疾病之一（而非同时患高腹水或慢适度甲状腺病）的症状里面，应当与症状充份讨论高风险和受益，提拔考虑到采用SGLT-2类似一物或GLP-1抗原选择性之一（要强提拔）。

在同时患有冠心病及甲状腺基础适度适度疾病的症状里面，正因如此提拔SGLT-2类似一物（强劲提拔），在与症状充份讨论高风险和受益后，也可提拔考虑到采用GLP-1抗原选择性（要强提拔）。

当症状需在SGLT-2类似一物和GLP-1抗原选择性彼此之间特别突显选取时，考虑到到GLP-1抗原选择性的高风险及受益，同样是其给症状所致使的采用分担（现有必先主要社会保险报销之内的GLP-1抗原选择性多为每日1~2次皮射），不够趋向于于采用SGLT-2类似一物，但该要求同样只能在与症状充份讨论高风险和受益后特别突显（要强提拔）。

“强劲提拔”就是指干预（这里就是指两种新标准化型降糖药一物）所造就的高风险和受益的关联性尤为明确，明显背书高腹水（或不高腹水），在大多数状况下大多数症状仅亦会选取采用（或不采用）该干预。这时，病理药剂师大部分需非常简单参阅高腹水的目地、高风险和受益以及就是指引即可。大部分当病理药剂师挖掘出一些独有状况，或症状同样提出批评一些合理的考虑到时，也许不采纳该提拔看法。

“要强提拔”则就是指干预所造就的高风险和受益并非十分明确，其衡量标准化一般而言。例如有些症状对终末期消化道病慢适度ACS的境遇状态同样不能接受，而对被害的都对反而不够高。同时另一些症状则相反。这种关联性被称做症状的效用观或同样。这时，只能病理药剂师将药一物的高风险和受益信息客观地告知症状，使其在药剂师的聘请下理适度地特别突显合理自己要求。这一过程被称做医患协力决策者——药剂师在这一过程里面除了请注意症状的决策者本身，仍要要认真告诉症状特别突显这一决策者的理由，必要症状特别突显的决策者充份理适度，而非基于不充份信息或独有情绪。

SGLT-2 类似一物和 GLP-1 抗原选择性病理应当用路径

2、病理药剂师如何顺利进行病理决策者 当病理药剂师考虑到前提在2标准化型糖滴病症状里面加用SGLT-2类似一物或GLP-1抗原选择性里面的一种时——同样是当摄入量遏制不佳，或病情用到转变时（如新病症了哮喘或挖掘出滴球复合物排泄领军增大或eGFR上升）——病理药剂师应当充份考虑到投入使用这两种药一物的高风险和受益。受益上都： （1）SGLT-2类似一物对症状所造就的受益还包括被害、非误杀适度心肌梗死、消化道衰竭（只能ACS）、因心肌梗死住院治疗和比较严重高摄入量的高风险降低，同时也许造就将近2 kg的体精确度上升。 （2）GLP-1抗原选择性的受益与SGLT-2类似一物相似，但对心肌梗死住院治疗的维护较要强，而不够也许降低非误杀适度卒里面的高风险，体精确度平仅降低约1.5 kg，境遇精确度也有一定增强。 安全适度上都： （1）SGLT-2类似一物也也许导致生殖道染病高风险成倍增大，男适度生殖道染病举例来说为炎，而在女适度为炎。 病理药剂师应当充份评估采用该药一物后牵涉到生殖道染病的高风险，并月内采取预防性措施。 例如依然每天不多于于1次的亦会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道染病的展现出，不可忽视，应当及时到医院就诊。 （2）采用SGLT-2类似一物的症状也有非常大的几领军牵涉到糖滴病高腹水酸里面毒。 应当请注意SGLT-2类似一物涉及的高腹水或高腹水酸里面毒，症状摄入量举例来说无明显下降时（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会致使比较严重损害。 但应当请注意提醒症状因胃肠道适度疾病用到腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据状况考虑到前提需暂停SGLT-2类似一物的采用，或适当数据分析血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因摄入量不高而排除高腹水的也许适度。 一旦牵涉到血酮或滴酮下降时，则根据状况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合一物营养。 但在考虑到到SGLT-2类似一物涉及高腹水或高腹水酸里面毒牵涉到高风险很低，且很多于致使比较严重后果，因此对于大多数低高风险症状无需降低SGLT-2类似一物的采用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类似一物也许致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增大截肢的高风险，但在本短时间提拔涉及的系统评价里面并未得到证实，现有尚不足以影响病理决策者。 （4）2标准化型糖滴病症状采用GLP-1抗原选择性的主要考虑到为牵涉到不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原选择性涉及胃肠道不良反应当也许通过降低进食，进而改善症状减重和降糖的，但病理药剂师在消除症状对高腹水后引起进食降低而“营养不良”的考虑到同时，仍应当重视影响症状境遇精确度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分症状也许致使比糖滴病本身不够大的痛苦。 （5）短时间提拔里面GLP-1抗原选择性的提拔位置略低于SGLT-2类似一物的 一个关键性原因是由于皮射所致的采用分担。 本短时间提拔在平衡高风险和受益时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原选择性顺利进行的。 每周1次皮射亦会可显着降低2标准化型糖滴病症状对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在症状里面存在相对异质适度，说明决策者时应当在充份了解症状的想法后一同特别突显决策者。 （6）以往深入研究曾提出批评GLP-1抗原选择性也许与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道适度疾病和甲状腺滤泡细胞癌的高风险增大有关，但这些不良事件牵涉到领军很低，且未被高精确度系统评价证实。 3、如何采用短时间提拔

短时间提拔的的网站原版针对病理药剂师不大部分提供了可视化总结工具箱（visual summary），还提供了用于医患协力决策者的MATCH-IT交互工具箱（）。病理药剂师在正要向症状提拔SGLT-2类似一物或GLP-1抗原选择性时，可以通过MATCH-IT交互工具箱短时间检索读物提拔看法及其依据。这些工具箱一般化易懂，病理药剂师采用时不必像阅读传统读物一样，只能把说明的提拔内容及症状潜在的高风险和受益烂熟于心，而后再顺利进行病理在实践中。这些工具箱同样适合于为生非糖滴病专属的大学本属药剂师和一般来说内属药剂师。

当病理药剂师在病房或病房接诊某一症状时，首先明确目标这群人分类，随后定位到涉及联当的提拔条目。病理药剂师可以短时间阅读针对该症状的提拔看法，如只能顺利进行医患协力决策者可以页面上头的确实详细资料（evidence profiles），查看采用或采用这两种药一物之一所涉及联当量化的高风险和受益。随后的个体化考虑到（individual consideration）里面还包括了关键在实践中要能（practice issue），就是指出病理药剂师在采用里面的说明就是指引和采用小技能。如希望通过该短时间提拔顺利进行医患协力决策者，还可以有利于页面的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp平台顺利进行读物检索。该平台可以检索读物百字，其里面的深入研究确实（research evidence）工具箱可以提供完整的确实详细资料。而决策者专门设计（decision aids）工具箱可以尽力症状不够迟不够容易的忽略其前提启高腹水一物所造就的高风险和受益，增大医患沟通效领军，使在病房诊间或病房床旁实现糖滴病高腹水的医患协力决策者带入也许。

4、如何看待糖类铁离子和摄入量遏制 该短时间提拔和将近些年多项病理在实践中读物里面所采用的“基于弧高风险的决策者模式”里面，糖类铁离子和摄入量数据分析造就的尽力极为有限。在该短时间提拔里面，摄入量遏制不吃惊大部分作为心消化道适度疾病的险恶心理因素之一，用于界定无基础适度高腹水及慢适度甲状腺病症状的弧高风险分类。那么，糖类铁离子和摄入量遏制前提就不关键性了呢？这个缺陷要从两上都回答。 一上都，糖类铁离子“达标”（或称达到个体化遏制目标）作为糖滴病用药建议选取依据的发言权确实被要强化了。糖类铁离子将近些年已带入糖滴病管理里面最稳定反应当摄入量长期遏制的关键性替代站起（surrogate outcome）。但替代站起一直不是症状关键性的站起（patient-important outcome，PIO），大部分当欠缺PIO时才亦会利用替代站起顺利进行病理决策者。随着大量糖滴病冠心病负债累累深入研究（CVOT）结果的发布，SGLT-2类似一物和GLP-1抗原选择性已有大量PIO的确实，且并并未挖掘出糖类铁离子或其他遏制就是举例来说对其存在显着影响。因此，现有所采用的“基于弧高风险”的用药思路在循证外属上相比基于糖类铁离子的决策者不够为确实。如果从近代的眼中看待糖滴病的数据分析就是举例来说，从过去的滴糖、空腹摄入量到现在的糖类铁离子，其病理意义仅较强阶段适度。这些替代站起的效用本身是外属深入研究根据其与PIO的涉及适度赋予的，而随着人类对外属和生一物学认识的大幅度助长，这些替代就是举例来说将大幅度迭代，直到PIO可以反之亦然聘请病理决策者。病理药剂师和症状应当随时察觉到2标准化型糖滴病的用药目地是通过预防性并发症改善症状的境遇精确度，延长症状寿命，摄入量遏制本身大部分是一种方式，而并非2标准化型糖滴病的用药目地。 另一上都，PIO为举例来说的病理决策者现阶段可以让糖类铁离子退出标志着吗？答案也许前提定的。本短时间提拔里面，大部分考虑到到冠心病、肾脏、心肌梗死和甲状腺等替代站起，而并并未考虑到到糖滴病的神经损害、浸润损害、糖滴病涉及染病和糖滴病的急适度并发症。这些糖滴病并发症的卫生保健并非不关键性，但仍欠缺一些PIO举例来说的确实，而在该短时间提拔里面无法体现。考虑到到高腹水及慢适度甲状腺病为糖滴病最关键性的适度疾病分担也许，在根据该短时间提拔投入使用或不投入使用SGLT-2类似一物和GLP-1抗原选择性后，仍需检查糖类铁离子和摄入量遏制状况，并概述其他病理在实践中读物前提投入使用其他降糖药一物或糖类岛素。 5、其他高腹水就是指引 短时间提拔还参阅了其他在实践中要能（practice issue）。例如，采用SGLT-2类似一物时可考虑到多饮水，以避开耳鸣和预防性过量。根据英美两国乳制品药品监督管理局（FDA）审批规定，先为列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有消化道功能衰竭或已在接受ACS则不应当继续采用SGLT-2类似一物。GLP-1抗原选择性应当请注意在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2类似一物和GLP-1抗原选择性单独采用仅不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量高风险的药一物（如糖类岛素或磺脲类）联用时也许亦会有低摄入量高风险。因此，在摄入量达标或接将近达标的2标准化型糖滴病症状里面投入使用两种药一物之一，则应当请注意将有潜在低摄入量高风险药一物的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强劲度的用药。 6、总结 SGLT-2类似一物和GLP-1抗原选择性可以有效降低2标准化型糖滴病症状的高腹水及慢适度甲状腺病高风险，但也存在潜在的高风险和高腹水分担。病理药剂师应当充份考虑到症状的实际状况及合理同样，协力订定合理症状的个适度化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2类似一物和GLP-1抗原选择性用药2标准化型糖滴病的病理在实践中读物》BMJ短时间提拔为必先大学本属药剂师在病理在实践中里面有所区别这两种药一物提供概述，并可作为医患协力决策者的专门设计工具箱。

属学家详述

李舍予，外属博士，中国大学棱果医院内分泌葡萄糖属客座教授，硕士深入研修就是指导。乐山市学术和技术带头人后备人选（第十三批），中国大学棱果医院里面国循证外属外围循证评价与短时间读物深入研究里面心副院长/里面国MAGIC外围执行局长，里面华糖滴病学亦会肥胖与糖滴病学组副会长，乐山市预防性外属亦会内分泌葡萄糖适度适度疾病防控理事亦会副院长副会长，乐山市外属亦会心身外属专委亦会副会长，乐山市医师协亦会内分泌葡萄糖属医师理事亦会副官，乐山市医促亦会甲状腺及甲状旁腺适度疾病专委亦会常务副会长，乐山市医促亦会糖滴病及葡萄糖适度适度疾病专委亦会副会长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊编辑委员会，《里面国大学本属外属》杂志青年编辑委员会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面文季刊审稿人。撰稿该协会组织自然属学基金、乐山市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊刊登科学论文数十篇，曾作为病理理事筹划订定该协会糖滴病病理在实践中读物。

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编辑 | 张小龙